آرتریت عفونی در دام Septic Arthritis

آرتریت عفونی در دام

Septic Arthritis

تورم مفصل عفونی

تعریف و سبب شناسی :

تورم مفصل عفونی یا چرکی، یک بیماری آماسی محدود به مفاصل است که دراثر باکتری ها، قارچها یا ویروس های خارجی اتفاق می افتد و یک یا چند مفصل ممکن است درگیر شوند. تورم مفصل چرکی suppurative arthritis=SA به یکی از چهار طریق زیر اتفاق می افتد:

(۱) از طریق خون (هماتوژنوس)؛

(۲) ضربه

(۳) گسترش عفونت

(۴) عفونتهایی که به دلیل درمان های قبلی به وجود می آیند iatrogenic infections .

عفونتهای با منشأ خونی اغلب در کره اسبهای مبتلا به سپتی سمی اتفاق می افتد. اکتینوباسیلوس اکوالی، گونه های مختلف، استرپتوکوک، سالمونلا، اشریشیاکلی و سایر انتروباکتریاسه ها در این موارد دخیل هستند. در اسبهای مسن تر، تورم مفصل چرکی اغلب متعاقب تزریقات داخل مفصلی به خصوص کورتیکواستروئیدها اتفاق می افتد. استافیلوکوک ها معمول ترین عامل عفونت های ناشی از درمان های قبلی هستند. جدا شدن چند جرم از تورم مفصلهای عفونی ناشی از زخم ها، دور از انتظار نبوده و اغلب انتروباکتریاسه ها و باکتری های بی هوازی در این موارد دخیلند.

شایع ترین علت تورم مفصل چرکی در گاو، اکتینومایسس پیوژنز می باشد. تورم مفاصل ناشی از کلامیدیا پسیتاسی به صورت همه گیری یا بومی در گوسفند، بز و گوساله ها اتفاق می افتد. نشانه های این بیماری سفتی، لنگش با انتقال وزن به عضو مخالف shifting leg larnetness و تب می باشد، احتمال دارد که آماس ملتحمه چشم و قرنیه (keratoconjunctivitis) توأم با این بیماری مشاهده گردد. سقط جنین ناشی از کلامیدیا پسیتاسی (سقط جنین انزئوتیک enzootic stocortion در میشها) توسطہ سروتیپ دیگری از این باکتری ایجاد می گردد و همراه با تورم مفاصل و یا آماس ملتحمه چشم و قرنیه نمی باشد.

تورم مفاصل کلامیدیایی در صنعت پرورش گوسفند ایالات متحده دارای اهمیت زیادی است. این بیماری عمدتا در بره های ۱ تا ۸ ماهه اتفاق می افتد. تورم مفاصل ناشی از مایکوپلاسما مایکوئیدس در بزها نیز باید مورد توجه قرار گیرد. در بره ها،آریزیبلوتریکس روزبوپاتیه نیز اغلب سبب تورم مفاصل می شود. این باکتری در خاک و کود وجود داشته و از طریق بند ناف، دمی که به تازگی قطع شده با موضع عمل اخته وارد بدن می گردد. اغلب این موارد ۱ تا ۵ هفته پس از انجام عمل روی بره ها اتفاق می افتد. پیشگیری از بیماری با استفاده از روش آهن داغ در مورد قطع دم، ضد عفونی وسایل و دست ها در هنگام اخته کردن و نگهداری بره ها در محیط پاکیزه (چراگاه تمیز و وسیع) پس از انجام این اعمال انجام می گیرد. اکتینوباسیلوس سمینیس یکی از علل تورم مفاصل عفونی در بره ها و قوچهای ۴ تا ۸ ماه می باشد و در قوچها اغلب توام با آماس اپیدیدیم بروز می یابد. در مورد همه نوزادان، زمانی که نشانه هایی حاکی از درگیری عمومی حیوان (چون تب، افزایش گویچه های سفید خون، افزایش فیبرینوژن پلاسما) وجود دارد، کشت خون باید انجام پذیرد.

پاتوفیزیولوژی :

تغییرات پاتوفیزیولوژیک اختصاصی که در داخل مفصل در نتیجه عفونت و واکنش مفاصل به عفونتهای خاص اتفاق می افتد، می تواند دارای تنوع زیادی باشد. روند پیشرفت تورم مفصلی عفونی شامل مراحل زیر است: (۱) تهاجم باکتریایی؛ (۲) سلول های با هسته های چندشکلی (PHNs) ؛ (۳) آماس کیسه مفصلی (synovitis) ؛ و (۴) تخریب غضروف. در صورتی که تکثیر جرم مهاجم محدود باشد و واکنش در ناحیه کوچکی از کیسه مفصلی متمرکز گردد، تخریب بافتی حداقل بوده و افزایش مختصری در ترشح مایع مفصلی ایجاد خواهد شد.

در خصوص تأثیرات سوء آماس و عفونت بر عمل جذب غشای مفصلی اتفاق نظر وجود ندارد. به دلیل راه های مختلف جذب (عروق لنفاوی و مویرگها) اندازه ذرات دارای اهمیت می باشد. میزان جذب طی آماس حاد افزایش و در هنگام آماس مزمن کاهش می یابد. این نکته به خصوص در مورد نفوذ مواد ضد میکروبی دارای اهمیت زیادی می باشد.

به نظر می رسد که علت اولیه آسیب مفصلی در تورم مفصل چرکی، پاسخ آماسی میزبان می باشد. در هنگام تماس، به خصوص در پاسخ به عفونت، لخته های فیبرینی محتوای اصلی اکسودای آماسی هستند. در واقع، فیبرین موجود در کیسه مفصلی با آسیب مداوم به مفصل در ارتباط است و ایجاد چرخه معیوبی از آماس را می نماید. فیبرین داخل مفصلی با چسبیدن به غضروف مفصلی و اختلال در جریان مواد مغذی به داخل و محصولات متابولیک به خارج غضروف، عمل طبیعی غضروف را مختل می نماید. گویچه های سفید به واسطه خاصیت شیمیوتاکسی به فیبرین جذب شده و پس از تخریب شدن آنزیم هایی را به داخل مایع مفصلی آزاد می کنند. تخریب غضروف، ممکن است به دلیل تهاجم آنزیم کلاژناز به ماده بنیادی غضروف انفاق بیفتد. در صورتی که از تجمع فیبرین در کیسه مفصلی کاسته شود یا فیبرین جمع شده به طریقی خارج گردد، آسیب وارده به مفصل را می توان به حداقل رسانید.

نشانه های بالینی و تشخیص تفریقى :

نشانه موضعی تورم مفصل چرکی، لنگش می باشد که با پیشرفت بیماری تبدیل به عدم تحمل وزن در عضو مبتلا می گردد. نشانه های کلاسیک أماس شامل گرمی، درد، تورم و قرمزی در بافت نرم اطراف مفصل به همراه افزایش ترشح مایع مفصلی وجود دارند. متعاقب تزریقات داخل مفصلی نیز یک پاسخ تماسی زودگذر مشابه با نشانه های بالینی تورم مفصل چرکی، همراه با تغییرات مایع مفصلی، اتفاق می افتند. نظر به این که اجرام در تمامی موارد با موفقیت از مایع یا غشای مفصلی جدا نمی شوند، در صورت وجود هرگونه عدم اطمینان مفصل باید به عنوان مفصل عفونی تحت درمان قرار گیرد. تب به خصوص در نوزادان نشانه همیشگی نیست، مگر آن که تورم چند مفصل وجود داشته باشد. معاینه فیزیکی، بررسی های آزمایشگاهی (مانند شمارش کامل سلول های خونی، سلول شناسی مایع مفصلی و کشت)، اولتراسونوگرافی و پرتونگاری، روشهای مفید در رسیدن به تشخیص قطعی می باشند. در مواردی که کلامیدیا پسیتاسی عامل تورم مفاصل است، اغلب آماس ملتحمه فولیکولی follicular conjunctivitis همراه با لنگش وجود دارد. در این موارد، عروق دار شدن قرنیه و خیز ممکن است وجود داشته باشد. بره های مبتلا به تورم مفاصل ناشی از اریزیبلوتریکس، سفت و لنگ هستند و به طور مشخص کاهش وزن را نشان می دهند. در این موارد، معمولا مرگ به دلیل نخوردن غذا یا بیماریهای ثانویه چون پنومونی اتفاق می افتد. در بره ها، تورم مفصل ناشی از گونه های اریزیبلوتریکس و کلامیدیا باید با دقت از هم تفریق کردند.

نشانه های آزمایشگاهی و آزمون های تشخیصی :

 اهمیت تشخیص سریع و صحیح عفونت مفصلی به حدی است که نیازی به تأکید مجدد ندارد، چرا که تخریب شدید غضروف و بافت همبند همراه عفونت اتفاق می افتد. به طور کلی، آزمایش سیستمیک خون محیطی جهت بررسی افزایش گویچه های سفید و فیبرینوژن خون و نیز مایع مفصلی، برای بررسی وجود باکتری ها، منجر به تشخیص تورم مفصل چرکی می گردد. در صورتی که سلول شناسی مایع مفصلی دال بر وجود آماس باشد، بدون آن که کشت باکتریایی یا بافته های آسیب شناسی سلولی تهاجم باکتریایی را به اثبات رسانده باشند، می توان وجود عفونت را حدس زد. یافته های معنی دار در مایع مفصلی شامل افزایش تعداد سلول های هسته دار به بیش از ۱۰۰۰۰ سلول در هر میکرولیتر، افزایش نوتروفیلها به بیش از ۸۰٪ و افزایش پروتئین تام به بیش از ۴۰ گرم در لیتر می باشد. روشهای کمکی که وجود عفونت مفصل را تأیید می کند، شامل کشت های باکتریایی و قارچی مایع مفصلی و بافت، تجزیه مایع مفصلی، ارزیابی پرتونگاری و کروماتوگرافی با گاز می باشند. باکتری ها اغلب در غشای مفصلی متمرکز می شوند، و در مواردی که کشتهای مایع مفصلی منفی هستند، بیوپسی غشای مفصلی منجر به رشد باکتری می گردد. در مواردی که احتمال آلودگی با گونه های مختلف کلامیدیا یا مایکوپلاسما وجود داشته باشد، روشهای اختصاصی کشت باید به کار روند.

مایع مفصلی در بره های مبتلا به تورم مفاصل ناشی از کلامیدیا پسیتاسی یا اریزی پلوتریکس اینسیدیوزا فاقد رنگ و محتوی قطعات فیبرین می باشد، ولی دارای ظاهر چرکی نیست و سلول های تک هسته ای در آن غالب هستند.

در صورت آلودگی با گونه های مختلف کلامیدیا در گسترش های مایع مفصلی رنگ آمیزی شده با ماکیاول (Macchiavellos) یا گیمسا - گیمنز ( Gienisa-Ginnenez) ، گنجیدگی های اولیه مشاهده می گردند. استفاده از روشهای پادتن درخشان در مورد مایع مفصلی (یا بافت مفصلی با ملتحمه، پس از کالبدگشایی)، روش های تشخیصی مفیدی می باشند. روش پادتن درخشان را می توان در مورد هر دو سروتیپ گونه های کلامید یا به کار برد. بالا رفتن عیار سرم، از مرحله حاد به طرف مرحله نقاهت، دارای ارزش تشخیی می باشد.

نمونه های مایع مفصلی برای کشت هوازی و بی هوازی و نیز رنگ آمیزی سریع گرم باید جمع آوری گردد. رسوبی که پس از سانتریفوژ کردن مایع مفصلی به دست می آید، تعداد بیشتری از جرم را برای رنگ آمیزی گرم و کشت به دست می دهد. شناسایی سریع باکتریها براساس زنجیره کوتاه و ترکیب کلی اسید چرب سلولی و محصولات متابولیک آنها امکان پذیر است. این روش ممکن است در تشخیص سریع تورم مفصل چرکی مفید تر باشد.

پرتونگاری پس از ۲ تا ۳ هفته، در هنگامی که تخریب وسیع غضروف اتفاق افتاده است، در تشخیص تورم مفصل عفونی مؤثر می باشد. در حقیقت، پرتونگاری تشخیصی نقش چندانی در نحوه برخورد بالینی با عفونت حاد مفصل ندارد. تنها در شرایط خاص، در صورتی که محدودیت ها و نقصان های آن درک شده باشد، استفاده از پرتونگاری ممکن است مفید باشد .

آسیب شناسی :

در تورم مفصل چرکی، یافته های ظاهری کالبدگشایی، وجود اکسودای فیبرینی تا چرکی در داخل کپسول مفصل می باشد. سطوح مفصلی ممکن است دچار فرسایش شده باشند و در بافت های اطراف مفصل خیز مشاهده گردد. در تورم مفاصل کلامیدیایی، مفصل کمی بزرگ شده و مقدار فیبرین به طور قابل توجهی افزایش یافته است و آماس کیسه مفصلی و در اغلب موارد ابتلای غلاف وتر وجود دارد. در بز این بیماری باید از تورم مفاصل ناشی از مایکوپلاسما مایکوئیدس تفریق گردد. تورم مفاصل کلامیدیایی منجر به تزاید، پرزها، نکروز نقطه ای سلولهای کیسه مفصلی، خیز، تجمع فیبرین و نفوذ سلول های تک هسته ای می شود. ضایعات ناشی از اریزیپیلوتریکس روزیوپاتیه مشابه ضایعات گونه های مختلف کلامیدیا میباشد.

درمان :

درمان موفقیت آمیز تورم مفصل چرکی به تشخیص صحیح بالینی و میکروب شناسی بستگی دارد. روش درمانی موفق در مورد اسبهای مبتلا به تورم مفصل چرکی باید آنزیمهای لیزوزومی را خنثی نماید، أکسودای فیبرینی داخل مفصل را به خارج زهکشی کند و لخته های فیبرینی را از بین ببرد. برای این که روش درمانی موفقیت آمیز باشد، استفاده از داروهای ضدمیکروبی در مورد اسب هایی که نتیجه کشت مایع مفصلی آنها مثبت بوده است، ضروری است.

استفاده از مواد ضد میکروبی از راه عمومی به نفوذ مؤثر این مواد به غشای مفصلی بستگی دارد. مواد ضد میکروبی که دارای مولکول های بزرگ هستند، نسبت به موادی با اندازه مولکولی کوچکتر، کندتر از غشای مفصلی عبور می نمایند. تمامی مواد ضدمیکروبی که تاکنون شناخته شده اند، در صورتی که با غلظت درمانی تجویز گردند، از غشای مفصلی عبور می کنند. روش دیگر، تزریق داخل مفصلی مواد ضدمیکروبی به منظور کسب غلظت زیاد و طولانی مدت درمانی در مایع مفصلی می باشد. اشکال اولیه تزریقات داخل مفصلی آماس شیمیایی کیسه مفصلی است. مواد ضد میکروبی اختصاصی که پس از تجویز عمومی غلظت درمانی مناسبی را در مایع مفصلی پیدا می کنند، شامل پنی سیلین G ، پنی سیلین های مقاوم به بتالاکتاماز، سفالوسپورین ها، تیکارسیلین، تیکارسیلین ۔ کلاولانیک اسید، اریترومایسین و آمینوگلیکوزیدها می باشند. ترکیبی از آمیکاسین و سفالوسپورین به صورت تجربی و براساس مطالعات حساسیت در محیط آزمایشگاه روی باکتریهای جدا شده از عفونت۔ های عضلانی - اسکلتی، برای درمان تورم مفصلی چرکی در اسب پیشنهاد می شود. جهت کاهش خطر بازگشت بیماری، تجویز یک دوره ۴ تا ۶ هفته ای آنتی بیوتیک پیشنهاد می گردد.

روشهای متعددی برای زهکشی مفاصل به کار رفته است. این روش ها شامل مکیدن توسط سوزن، شستشو از طریق ورود مایع از یک طرف و خارج نمودن آن از طرف دیگر -through-anal through lavage ، اتساع و شستشوی مفصل distention) (irrigation و آرتروتومی یا آرتروسکوپی همراه با برداشت کپسول مفصلی (synovectomy) یا بدون انجام آن می باشند. زهکشی مفصل تارسی قلمی اسی مبتلا به تورم مفصل چرکی با استفاده از مکش و به صورت بسته، نتایج خوبی را به دست داده است. همچنین ترکیبی از زهکشی باز مفصل توسط آرتروتومی، شستشو و استفاده از آنتی بیوتیک های عمومی و داخل مفصلی (به خصوص آمیکاسین) نیز با موفقیت به کار رفته است. در یک مطالعه تجربی درباره تورم مفصل چرکی، روش آرتروتومی همراه با شستشو، زهکشی بهتر و پاسخ بالینی سریع تری را نسبت به ترکیب آرتروتومی، سینووکتومی و شستشو ایجاد نموده بود؛ ولی خطر آلودگی از محل شکاف در مورد اسب هایی که به روش آرتروتومی درمان می شوند بیشتر است.

 عمل Irrigation (شستشوی داخل مفصلی) به 2 روش Closed و Open انجام میگیرد. در روش Closed از طریق ایجاد یک روزنه مایع مفصلی را پونکسیون کرده و مایع استریل (مانند سالین نرمال) تزریق میشود. سپس مجددا پونکسیون انجام میگیرد اما در روشOpen دو روزنه ایجاد میگردد به طوری که از یک روزنه مایع مفصلی پونکسیون و از روزنه مقابل مایع استریل وارد میشود.

 لاواژ :با استفاده از یک مایع آنتی سپتیک مانند povidone iodine 1% شستشوی داخل مفصلی انجام میگیرد.

سایر درمان های حمایتی شامل بی حرکت نمودن عضو مبتلا، استفاده از داروهای ضددرد و تزریق داخل مفصلی سدیم هیالورونات (sodium hyaluronate) می باشد.

تورم مفاصل کلامیدیایی باید به طور کامل با تتراسیکلین (۲۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن از تتراسیکلین های با تأثیر دراز مدت، به صورت داخلی عضلانی یا زیرجلدی، هر ۴۸ ساعت یک بار و در سه نوبت)، تایلوزین (بر اساس دز پیشنهاد شده در روی دارو) یا اریترومایسین (براساس دز پیشنهاد شده در روی دارو)، تحت درمان قرار گیرد. دارودرمانی نباید از طریق آب یا غذا انجام شود، زیرا حیوانات به دلیل درد تمایل به خوردن و آشامیدن ندارند. اریزیبلوتربکس روزیوپاتیه به اغلب آنتی بیوتیکها حساس است و اغلب در مورد آن از پنی سیلین استفاده می شود. در صورتی که آسیب مفصلی پیشرفته باشد، تعداد زیادی از حیوانات به درمان پاسخ نمی دهند.

- فنیل بوتازون: سبب کاهش التهاب ناحیه میشود (در صورتی که فیزیوتراپی نیز انجام گیرد)

- گلیکوزآمینوگلیکانهای پلی سولفاته : از اجزای تشکیلدهنده مایع سینوویال هستند که در شرایط تغییر ویسکوزیته و غلظت مواد مایع سینوویال، میتوان با تزریق این ماده کاهش غلظت آن را جبران نموده و در مدت زمان کوتاه به سرعت ترمیم

ایجاد میشود.

- دی متیل سولفوکساید ٪ 20 : یک داروی ضدالتهاب و ضددرد با قابلیت نفوذ بالا به بافتها میباشد که میتواند به همراه خود سایر داروها مثل آنتی بیوتیکها و ... را به بافتهای مورد نظر رسانده و در دسترس سلولها قرار دهد.

پیش آگهی :

متغیرهایی که با سرانجام تورم مفصل چرکی ارتباط مستقیم دارند، شامل طول مدت عفونت قبل از درمان تشخیص جرم عامل بیماری و عوامل مربوط به میزبان چون پذیرش ایمنی(immunocompetence) و خواص ساختاری مفصل می باشند. در کره اسبها، تورم مفصل چرکی عموما دارای پیش آگهی ضعیفی می باشد، مگر این که درمان بسیار سریع انجام گیرد. در تعدادی از موارد، درمان سریع و شدید تورم مفصلی چرکی در اسب های بالغ منجر به بازگشت کامل حیوان به فعالیت ورزشی شده است. از ۱۳ اسب درمان شده با آنتی بیوتیک های عمومی و زهکشی بسته توسط مکش، ۱۰ مورد به وضعیت مطلوب یا وضعیت مشابه قبل از نظر رقابت های ورزشی بازگشتند. مطالعات بالینی در اسبان، ارتباط مستقیمی را بین طول دوره عفونت تا درمان و نتیجه درمان نشان میدهد. در یک مطالعه گذشته نگر، میزان مرخص شدن از بیمارستان (hospital discharge rate) در 192 رأس اسب که به دلیل تورم مفصل چرکی یا آماس سینوویال وتری تحت درمان شدید قرار گرفته بودند، در مورد کره اسبها ۴۵٪ و در مورد اسبها ٪۸۵ بوده است. ۵۶٪ از این حیوانات برای حداقل یک بار به رقابت - های ورزشی بازگشتند.

vetshoop.ir

اپلیکیشن موبایل دامپزشک همراه

برای تهیه محصولات دامپزشکی و دامپروری ، کتابها و فیلم های آموزشی از قسمت زیر استفاده کنید.