سالک ( لیشمانیوز جلدی)

سالک ( لیشمانیوز جلدی)

 

 

 

 

 

 

 

یک بیماری  پوستی طولانی مدت بدون تب و درد می باشد که از دیرباز در کشور ما بصورت بومی وجود داشته و در بسیاری از مناطق استان خراسان نیز مشاهده می گردد .

در سالهای اخیر با توجه به شرایط زندگی حاشیه نشینی در اطراف شهرها بویژه شهر مشهد و همچنین با افزایش موارد وتوسعه پراکندگی جغرافیایی کانونهای جدید این بیماری بوجود امده است .

این بیماری بدلیل شیوع فراوان وانتشارو پراکندگی در نقاط مختلف کشور "نوع جلدی"و بدلیل وجود مرگ ومیر بالا در صورت عدم درمان بموقع "در نوع احشایی"دارای اهمیت فراوان میباشد.

به ادامه مطلب بروید

عامل بیماری:

یک انگل تک یاخته ای از جنس لیشمانیا leshmania است که انواع مختلفی دارد .بعضی از انها در انسان ایجاد بیماریهایی بنام لیشمانیوزمیکنند .لیشمانیوز جلدی یا سالک بوسیله لیشمانیا تروپیکا و لیشمانیا ماژورایجاد میشود.انگل لیشمانیا جزو تک یاخته های تاژکدار بوده و در بدن میزبان مهره داراز جمله انسان در داخل سلولهای بیگانه خوار بافتها بشکل گرد یا تخم مرغی به اندازه 2-4 میکرون رشد وتکثیر پیدا میکند در میزبان بیمهره یا پشه خاکی که ناقل بیماری است و همچنین در محیط کشت به شکل انگلی دراز ،دوکی شکل ،ومتحرک و دارای یک رشته باریک به نام تاژک میباشد .

ناقل بیماری:

ناقل بیماری پشه ریزی است به نام پشه خاکی یا فلبوتوموس که اندازه ان 2تا 3 میلیمتر و بدن ان پرازموبه رنگ زرد مایل به کرم میباشد .پشه خاکی ماده خونخوار است واز خون انسان وبعضی پستانداران تغذیه میکند.پشه خاکی معمولاهر 5روز یکبار خون میخورد و در موقع خون خوردن الوده میشود و پس ازحدود10 روز میتواند الودگی را به میزبان مهره دهر دیگر منتقل کند .خونخواری پشه خاکی معمولا درشب انجام گرفته وروزها را در جای تاریک و مرطوب ،در زیرزمین وقسمت سایه دار اماکن انسانی یا حیوانی استراحت میکند طول عمر پشه خاکی بالغ یکماه است که در این مدت یک یا چند بار تخم گذاری انجام میدهد .تخمها پس از طی دوره های مختلف (حدود یکماه ونیم ) به پشه بالغ تبدیل میشوند که میتواند پرواز کند.

سیکل زندگی انگل :

زندگی انگل دارای دو مرحله است یک مرحله لیشمانیایی ودیگری مرحله لپتومنایی در مرحله لشیمانیایی که به ان اماستیگوت میگویند انگل به صورت  ارگانیسم فاقد تاژک با بدن گرد یا بیضوی و گاهی دوکی شکل است که در داخل سلولهای بیگانه خوار پستانداران وجود دارد و اجسام لیشمن نامیده میشود .

 در مرحله لپتومونایی که به ان پروماستیگوت نیز میگویند از تغییر شکل حالت لیشمانیایی بوجود میاید در این شکل انگل تاژکی در قسمت قدامی دارد که این شکل انگل در دستگاه گوارش پشه خاکی وهمچنین در داخل محیط کشت دیده میشود .انگل در فرم اماستیگوت در بدن میزبان مهره دار مثل انسان وحیوان قرار دارد و اغلب در داخل ماکروفاژها زندگی میکند پشه  خاکی با مکیدن خون ،اماستیگوت را می بلعد و در دستگاه گوارش به مرحله پرو ماستیگوت تبدیل مینماید این فرم ارگانیسم با تقسیم بندی غیر جنسی دوتایی زیاد میشود و بعد از گذشتن 5الی 20روز تعداد انها زیاد شده به طوریکه سالک با نیش زدن پشه خاکی ماده الوده ،این انگل به انسان سالم منتقل ده و باعث بروز زخم سالک میگردد .

سالک بوسیله انواع پشه خاکی های الوده به سه طریق زیر بوجود میاید:

1- انسان به انسان

2- حیوان به حیوان

3- حیوان به انسان وبالعکس

دوره کمون:

در سالک بسته به نوع بیماری متفاوت است در لیشمانیوز جلدی نوع مرطوب (روستایی)دوره کمون کوتاهتر (1_4)هفته ولی در لیشمانیوز جلدی نوع خشک (شهری)این دوره طولانی تر و بطور معمول(2تا8ماه)گاهی 1تا 2 سال میباشد.

انواع سالک :

1- شکل خشک

2- شکل مرطوب

4- شکل مزمن

5- شکل لوپوئید یا عودکننده

6- ضایعات ناشی از مایه کوبی

شکل خشک :

این شکل بیماری دارای 4مرحله پاپول بی درد ،مرحله زخم ودلمه،شروع بهبودی ،بهبودی کامل و به جای ماندن جوشگاه است.

 پس از گذشتن دوره کمون در محل گزش پشه پاپول سرخرنگی ظاهر میشود این پاپول نرم و بی درد است و در اثر فشار محو نمی شود گاه خارش مختصری دارد .پس از گذشت چند هفته یا چند ماه پاپول فعال شده ضایعه بزرگترشده واطراف ان را هاله قرمز رنگی فرا میگیرد و کم کم بر اثرتجمع  سلولها در ان نقطه ضایه سفت میشود.

پس از گذشت 2تا3ماه پاپول بصورت دانه ای سرخ و برجسته با سطحی صاف وشفاف وقوامی  نرم در می اید .در این هنگام گاه در روی ان فرورفتگی به عمق 1mmکه ته ان پوسته پوسته است دیده میشود به تدریج سطح این دانه نرم میشود و مایع سروزی ترشح میکند و بالاخره ضایعه به صورت زخمی باز در میاید .زخم حدودی مشخص  و حاشیه ای نامنظم و برجسته دارد که روی ان را دلمه ای کثیف  و قهوه ای رنگ پوشانده است.اگر دلمه کنده شود کف زخم فرورفته است .اطراف زخمدارای هاله ای صورتی رنگ در مقایسه با بافتهای اطراف  وزیر ان سفت به نظر می رسد.ضایعه بی درد و گاهی دارای خارش خفیف است هر چه تعداد ضایعات بیشتر باشداندازه زخمها کوچکترو بهبودی انها سریعر است بهبودی زخم به تدریج از مرکز زخم شروع شده و دلمه شروع شده و دلمه شروع به خشک شدن میکند و بهبودی کامل پس از گذشت 6_12ماه و گاه بیشتر ضایعه کاملا بهبود می یابد واثر ان بصورت جوشگاهی  فرو رفته  با حدودی کاملا مشخص و حاشیه ای نا منظم باقی میماند .

شکل مرطوب:

این شکل نیز دارای همان چهار مرحله سالک خشک می باشد ولی تظاهرات بالینی آن تفاوتهایی به شرح زیر دارند . پس از طی دوره کمون ( چند هفته تا چند ماه ) ضایعه به صورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهر می شود . پس از دو هفته زخمی شده که به سرعت بزرگ و دور آن پرخون میشود و زیر لبه زخم خالی است و لبه زخم دارای تضاریس و چرک زیاد است جوش خوردن زخم ازوسط و اطراف همزمان اتفاق می افتد و بطور معمول زخم ظرف مدت 4الی 6 ماه پس از شروع آن به کلی خوب میشود و به ندرت درحالتهای عادی بیش از 8ماه طول میکشد .

تشخیص :

بطور کلی تشخیص بیماری لیشمانیوز جلدی براساس آخرین مصوبه کمیته کشوری درانواع مظنون ؛ محتمل و قطعی به شرح زیر است :

لیشمانیوز جلدی :

تشخیص مشکوک ( suspected  )

وجود دانه یازخم پوستی بیشتر در نقاط باز بدن درمنطقه آندمیک که بیش از 10 روز طول کشیده باشد .

 تشخیص محتمل : ( probable ) :

وجود دانه یازخم پوستی که به تدریج افزایش اندازه یافته ؛ اولسر آن گاه سطحی و برآمده است و گاه به صورت زخمهای عمیق چرکی و باکناره های قرمز رنگ می باشد .

تشخیص قطعی (definite ) :

دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی     (اسمیر یا کشت )

درمان لیشمانیوز جلدی:

درمان سیستمک با ترکیب آنتیموان در مورد زخمهای ملایمی که خود به خود محدود میشوند به نظر خیلی گرانقیمت و سمی میرسد . فقط در موارد زیر توصیه میگردد ودرغیر این موارد پیشنهاد میشود درمان صورت نگرفته و با گاز استریل پانسمان گردد .

۱- کسانی که زخمهای بزرگ چرکی دارند .

۲- کسانی که زخمهای متعدد دارند .

۳- زخمهای کاسمتیک ( موجود در صورت )

تزریقات موضعی ترکیبات آنتیموان ؛ محلول 10% بربرین سولفات ( berberin sulfate  ) محلول 5% مپاکرین یا امتین بکاربرده شده اند پمادهای موضعی نیز مورد استفاده قرارگرفته اند ولی نتیجه خوبی نداشته اند . درمان فیزیکی با کورتاژ زخم – اشعه ایکس با طول موج بلند – گرما و سرمای موضعی نیز بکارگرفته شده اند .

زخمهای مربوط به لیشمانیاهای مختلف دارای وضعیتهای متفاوتی از نظر پاسخ درمانی هستند تصمیم گیری در مورد درمان لیشمانیوز جلدی وسیع و یا تغییر شکل یافته معمولا با ترکیبات آنتیموان 5 ظرفیتی درمان میشوند . اگرچه مدت درمان مناسب نامشخص بوده وازنقطه ای به نقطه دیگر متفاوت است ؛ 10-20 میلیگرم آنتیموان برای هرکیلوگرم وزن بدن روزانه به مدت 10-20روز توصیه شده است . درمان را میتوان تا مدت 30 روز ( درمورد زخمهایی که به آرامی پاسخ میدهند ) ادامه داد .

در اشخاصی که نقص پاسخ درمانی وجود دارد دومین و یا حتی سومین دوره درمانی با ترکیبات آنتیموان میتواند موفقیت آمیز باشد درصورت عفونت باکتریائی ثانویه باید از آنتی بیوتیک و مراقبتهای موضعی زخم کمک گرفت . تزریق داخلی زخمی آنتیموان پنج ظرفیتی نیز توصیه شده است . پوسته روی زخم نباید برداشته شود و استفاده از ضدعفونی کننده های موضعی و آنتی بیوتیک های سیستمکیک ندرتا مورد نیاز است .

اخیرا تجویز موضعی پماد پارومومایسین به همراه متیل بنزوتونیوم کلراید در اسرائیل باتاخیر زیاد در درمان لیشمانیائی با عامل L.Magor  گزارش شده است . توصیه شد در صورت تهیه پماد در کشور  ( پارومومایسین + اوره ) در موقع اپیدمی از این پماد بجای آمپول گلوکانتیم استفاده شود .

کتوکونازول ketoconazole  به میزان 200-400 میلیگرم در روز برای مدت 4-6 هفته روی حدود 70% بیماران بازخمهای نوع L.Magor  موثر بوده است . درصورت عدم پاسخ درمانی مناسب به ترکیبات آنتیموان 5 ظرفیتی آمفوتریسین B  جانشین مفیدی خواهد بود .

روشهای پیشگیری و مبارزه با بیماری :

الف ) حذف عوامل مساعد کننده :

1. بهسازی و ترمیم شکاف دیوارها در مناطق مسکونی و نگهداری دام و طیور
2. بهسازی کانالهای روباز ؛دفع صحیح فاضلاب و نخاله های ساختمانی
3. جمع آوری و دفع صحیح وبه موقع زباله های خانگی ( استفاده از سطل زباله درب دار )
4. اتلاف سگهای ولگرد و مبارزه با جوندگان
5. تخریب و تسطیح اماکن مخروبه و متروکه

ب ) محافظت در برابر نیش پشه :

1- نصب توری ریز برروی پنجره ها و درب های ورودی

2- استفاده از پشه بند معمولی و ترجیحا آغشته به حشره کش که برای مدت طولانی اثر آن باقی میماند .

3- استفاده از پمادهاو مواد دور کننده حشرات هنگام استراحت و خواب در مناطق آلوده .

4- پوشانیدن زخم های سالکی به منظور جلوگیری از آلوده شدن پشه خاکی های جدید و انتقال و انتشار بیماری به دیگران

سمپاشی:

با توجه به عوارض زیست محیطی سم و تاثیر کم آن در کنترل بیماری فقط در نوع شهری میتوان در کنار دیگر اقدامات بهسازی و پیشگیری در شرایط خاص گاهی از این روش استفاده نمود . معمولا سم پاشی موجب مهاجرت پشه ها به مناطق مجاور و پیدا شدن انواع مقاوم ناقل میشود و بهترین راه برای ازبین بردن رشد و تکثیر پشه خاکی بهسازی محیط است.